Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления органами местного самоуправления
муниципальных образований Томской области
государственной услуги по регистрации
коллективных договоров

Форма

                              В ___________________________________________
                              _____________________________________________
                              (наименование органа местного самоуправления)

                                  ЗАПРОС
                  о предоставлении государственной услуги

Прошу предоставить государственную услугу по регистрации
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
             (наименование изменений к коллективному договору)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
       (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)

Адрес (местонахождение) юридического лица, индивидуального предпринимателя:
___________________________________________________________________________

Номер контактного телефона, факса, адрес электронной почты (при наличии):
___________________________________________________________________________

Наименование разделов, в которые вносятся изменения:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата подписания изменений:
___________________________________________________________________________

______________   ___________   ____________________________________________
    (дата)        (подпись)                   (И.О.Фамилия)